Tờ khai cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người có công với cách mạng Biểu mẫu BHYT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ
Họ và tên: …………………………….... Bí danh: ………………. Nam, nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………
Quê quán: ……………………………………………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Vào Đảng:……………………………. Chính thức: ………………………...
Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …. tháng ….. năm ……..
Đơn vị hoặc cơ quan: ………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
Về gia đình từ ngày …… tháng ……. năm …………………………………
Khen thưởng (Huân chương, huy chương, bằng khen, giấy khen ………….):
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..Lý do chưa được hưởng chế độ hảo hiểm y tế
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (Lý lịch quân nhân, lý lịch đảng viên, quyết định phục viên, xuất ngũ ….)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận Hội CCB xã, phường, thị trấn (Ký tên và đóng dấu) |
Người khai ………, Ngày … tháng … năm …. (Ký, ghi rõ họ, tên) |
Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết
Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Chủ đề liên quan
Có thể bạn quan tâm
-
Cách làm các dạng đề nghị luận văn học đạt điểm tuyệt đối trong kỳ thi THPT Quốc gia 2024
-
Văn mẫu lớp 7: Tóm tắt truyện ngắn Cuộc chia tay của những con búp bê (7 mẫu)
-
Bộ đề thi học kì 2 môn Lịch sử - Địa lý lớp 5 năm 2024 - 2025 (Sách mới)
-
Biên bản lựa chọn sách giáo khoa lớp 3
-
Bộ đề ôn thi học kì 2 môn Ngữ văn 8 năm 2023 - 2024 (Sách mới)
-
Bộ đề thi học kì 2 môn Tiếng Anh 6 năm 2024 - 2025 sách Kết nối tri thức với cuộc sống
-
Bộ đề thi học kì 2 môn Vật lý lớp 10 năm 2024 - 2025 (Sách mới)
-
Văn mẫu lớp 10: Phân tích mâu thuẫn giữa Tấm và mẹ con Cám
-
Phân tích về bài thơ Chốn quê của Nguyễn Khuyến
-
Bộ đề thi học kì 2 môn Tiếng Việt 5 năm 2024 - 2025 sách Kết nối tri thức với cuộc sống
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu quyết định thôi việc
50.000+ -
Đơn xin nghỉ việc (7 mẫu)
100.000+ -
Phiếu giao nhận hồ sơ viên chức
10.000+ -
Mẫu Sơ yếu lý lịch
100.000+ -
Mẫu đơn xin việc ngành ngân hàng
10.000+ -
Biên bản về việc vi phạm kỷ luật
10.000+ -
Báo cáo công tác an toàn vệ sinh lao động
1.000+ -
Giấy xác nhận công tác (Cách viết + 6 mẫu)
100.000+ -
Báo cáo tình hình sử dụng lao động 6 tháng đầu năm 2025
5.000+ -
Mẫu danh sách giao nhận sổ bảo hiểm xã hội
10.000+