Mẫu số 21-CBH: Giấy đề nghị xác nhận chữ ký Biểu mẫu về BHXH

Mẫu số 21-CBH: Giấy đề nghị xác nhận chữ ký

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN CHỮ KÝ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận (huyện) ............................

Tên tôi là:...................................................................Năm sinh.....................

Số chứng minh nhân dân:.................... Ngày cấp: .............. Nơi cấp: ...............

Điện thoại số: ..................................

Hưởng chế độ BHXH:.......... ..................Số sổ: ...........................

Tại BHXH quận (huyện): .......................................tỉnh (thành phố): ...........................

Lĩnh tiền chế độ BHXH qua tài khoản thẻ ATM thuộc ngân hàng........................

Số thẻ ATM: ...............................................................................................

Có chữ ký đã đăng ký như sau:

Hiện tôi đang tạm trú tại: ...............................................................................

Không thể trực tiếp đến ký xác nhận vào danh sách theo kỳ quy định tại nơi đang quản lý chi trả, lý do:.....................................................................................................

Vì vậy, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội………………….. xác nhận chữ ký cho tôi theo quy định./.

.............., ngày ....... tháng ...... năm ....