Eballsviet.com
Tài liệu Biểu mẫu Thủ tục hành chính

Mẫu phiếu khai thác tiền sử dị ứng Khai thác tiền sử dị ứng

Giới thiệu Tải về Bình luận

Phiếu khai thác tiền sử dị ứng là biểu mẫu được lập ra để chuẩn đoán, xác định người bệnh có bị dị ứng với một số loại thuốc hay không. 

Việc khai thác tiền sử dị ứng luôn giữ một vai trò quan trọng, là một trong những phương pháp chẩn đoán đặc hiệu rất có giá trị và không thể thiếu được trong chẩn đoán xác định các bệnh dị ứng. Đây là mẫu phiếu mới nhất theo quy định hiện nay được ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT  của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mời các bạn cùng theo dõi và tải mẫu tại đây.

PHIẾU KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Họ và tên: ………………Ngày ………tháng ……năm………

Địa chỉ:……………………………………………………………

STT Nội dung Tên thuốc, dị nguyên gây dị ứng Có/ số lân Không Biểu hiện lâm sàng-xử trí
1 Loại thuốc hoặc dị nguyên nào đã gây dị ứng?        
2 Dị ứng với loại côn trùng nào?        
3 Dị ứng với loại thực phẩm nào?        
4 Dị ứng với các tác nhân khác: phấn hoa, bụi nhà, hóa chất, mỹ phẩm...?        
5 Tiền sử cá nhân có bệnh dị ứng nào? (viêm mũi dị ứng, hen phế quản...)        
6 Tiền sử gia đình có bệnh dị ứng nào? (Bố mẹ, con, anh chị em ruột, có ai bị các bệnh dị ứng trên không).        

 

 

Người khai ký
(Ký và ghi rõ họ tên)
Liên kết tải về

Chọn file cần tải:

  • Mẫu phiếu khai thác tiền sử dị ứng 97,6 KB
    Tải về
Tìm thêm: Thông tư 51/2017/TT-BYT
Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!
Số điện thoại này đã được xác thực!
Bạn có thể dùng Sđt này đăng nhập tại đây!
Lỗi gửi SMS, liên hệ Admin
Sắp xếp theo
👨

Tài liệu tham khảo khác

Chủ đề liên quan

Có thể bạn quan tâm

Xem thêm

Mới nhất trong tuần

Xem thêm
Đóng
Chỉ thành viên Download Pro tải được nội dung này! Download Pro - Tải nhanh, website không quảng cáo! Tìm hiểu thêm
Mua Download Pro 79.000đ