Mẫu giấy chứng nhận thuộc vùng 135 Đơn xin xác nhận thuộc vùng đặc biệt khó khăn

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------o0o----------

GIẤY CHỨNG NHẬN
XÃ VÙNG KINH TẾ XÃ HỘI ĐẶC BIỆT KHÓ KHĂN (XÃ VÙNG 135)

UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ ............. – HUYỆN ................

CHỨNG NHẬN: ……………………………………

Tên em là:................................................... .........................................................

Sinh ngày …….. tháng …….. năm ……..

Dân tộc:...................................................... .........................................................

Quê quán:.................................................. .........................................................

Hộ khẩu thường trú:.................................. .........................................................

Con ông: …………………….................……Dân tộc:...........................................

Hộ khẩu thường trú:.................................... .........................................................

Con bà: ……………………………………… Dân tộc:............................................

Hộ khẩu thường trú:.................................... .........................................................

Thuộc diên ưu tiên: Có hộ khẩu thường trú tại xã thuộc vùng kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn (vùng 135)

Vậy đề nghị các cơ quan xem xét tạo điều kiện cho em:...................................................

được hưởng các chế độ chính sách ưu tiên theo quy định của Nhà nước.