Giấy khám sức khỏe Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe

Tải về

Giấy khám sức khỏe hay (giấy chứng nhận sức khỏe) là một trong những loại giấy tờ rất quan trọng trong bộ hồ sơ xin việc, hồ sơ thi giấy phép lái xe, nhập học.. mà các bạn cần chuẩn bị.

Theo quy định mới nhất hiện nay theo Thông tư 14/2013/TT-BYT thì giấy khám sức khỏe bao gồm 2 loại: Giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên; Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi. Vậy sau đây là nội dung chi tiết 2 mẫu giấy khám sức khỏe, mời các bạn cùng tham khảo tại đây.

Mẫu Giấy khám sức khỏe mới nhất

Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người trên 18 tuổi

.....................

Số: /GKSK-.........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Ảnh

(4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………

Giới: Nam ☐ Nữ ☐ Tuổi:...............................

Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......... cấp ngày....../..../......

tại……………………………….........................

Chỗ ở hiện tại:……………………………………..

………………….................…...…………………

Lý do khám sức khỏe:........................

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không ☐; b) Có ☐;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.....................................................

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không ☐;b) Có ☐

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………………

…………………………………………………..………………...

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

………………………………………………………………

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ):……………………

………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

................. ngày .......... tháng.........năm................

Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ..................cm; Cân nặng: .............. kg; Chỉ số BMI: ..........

Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /............ mmHg

Phân loại thể lực:...........................

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ..............................................

Phân loại ..................................................

b) Hô hấp: .................................................

Phân loại .................................................

c) Tiêu hóa: ..............................................

Phân loại .................................................

d) Thận-Tiết niệu: ...................................

Phân loại ..................................................

đ) Cơ-xương-khớp: ..................................