Biểu mẫu liên quan đến giám định y khoa

GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ............................................................

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động .....................................................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: .................................................................... giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... Số Sổ BHXH: ...................................................................

Số CMND …….................................................. cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……....

Địa chỉ hiện tại:.................................................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................................................... Chức vụ:............................

Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ..................................................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa ........................................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

- Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại

- Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □

2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □

Trân trọng cảm ơn!

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

Download file tài liệu để xem thêm chi tiết