Trọn bộ biểu mẫu đi kèm Thông tư 56/2017/TT-BYT Phụ lục Thông tư 56/2017/TT-BYT

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… 2……..

…………………………….³……………………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: …………Ngày cấp…………………

Nơi cấp:

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………⁴

Nghề/công việc………………………………………⁵

Điện thoại liên hệ:................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của...................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa..........................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:.............................

Đề nghị giám định: ………………...............................……………….⁶

Loại hình giám định: ……………………..................................………..⁷

Nội dung giám định: …………………..................................…………..⁸

Đang hưởng chế độ: ……………………….................................…….⁹

Trân trọng cảm ơn.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------o0o-------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là Sinh ngày….. tháng….. năm……..

Chỗ ở hiện tại:....................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: Ngày cấp: …..Nơi cấp:…..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………….. ^1...........

Nghề/công việc ………………………….. ²..........

Điện thoại liên hệ:................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………………………^.3...........

Loại hình giám định: …………………….^4...............

Nội dung giám định: ……………………..⁵.............

Đang hưởng chế độ: ……………………⁶...........

GIẤY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh: .............................................Tuổi: ………..Nam/Nữ…...................

- Dân tộc: ………………………………….Nghề nghiệp:.................................................

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số:.........................................................................................

- Địa chỉ:........................................................................................................................

- Vào viện lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng……năm................................

- Vào viện lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng……năm................................

- Chẩn đoán:...............................................................................................................

- Phương pháp điều trị:................................................................................................

- Ghi chú:..................................................................................................................

...................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................