Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ hỗ trợ Mẫu 1A ban hành theo Nghị định 102/2018/NĐ-CP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------o0o--------

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ hỗ trợ

theo Nghị định số ... /2018/NĐ-CP ngày... tháng ... năm 2018 của Chính phủ
(Áp dụng đối với người có công với cách mạng bị dừng hưởng chế độ trợ cấp hằng tháng)

Họ và tên ………………. Bí danh............ Nam, nữ....

Ngày, tháng, năm sinh ……/ …../ ..; Số CMTND (Hộ chiếu):......

Nơi cấp ; Ngày, tháng, năm cấp ……/ ……/………

Quốc tịch: ....................................................................

Quê quán: ...................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú trước khi định cư ở nước ngoài:.....

.................................................................................

Chỗ ở hiện nay ở nước ngoài:

Thuộc đối tượng: (1)…………………….……; Tỷ lệ thương tật, bệnh tật (nếu có)

Được hưởng chế độ trợ cấp, phụ cấp hằng tháng đối với người có công với cách mạng hoặc thân nhân người có công với cách mạng theo Quyết định số ………………. ngày …… tháng…… năm ………; cơ quan ra quyết định hưởng chế độ trợ cấp, phụ cấp hằng tháng ……….

Mức trợ cấp, phụ cấp hằng tháng được hưởng tại tháng liền kề tháng bị dừng hưởng chế độ ……………………………………………

Thời gian đi định cư ở nước ngoài: Ngày ……… tháng……. năm

Thời gian bị dừng hưởng chế độ trợ cấp hằng tháng: Ngày ……tháng…… năm

Ngoài chế độ trợ cấp hằng tháng nêu trên, trong thời gian ở trong nước đã được hưởng các chế độ gì sau đây: Hưu trí, mất sức lao động; trợ cấp một lần hoặc hằng tháng theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg; Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg; Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg; Quyết định số 104/1999/QĐ-TTg; Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg; Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg; Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg, hoặc chưa được hưởng chính sách gì:

Các giấy tờ còn lưu giữ:

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC (2)

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng đến khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc, chuyển ngành hoặc thời gian tham gia các tổ chức trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế)

Tổng thời gian công tác thực tế là: …….năm…..tháng.

Thời gian trực tiếp tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế là ……năm…..tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ghi chú: (1) Ghi theo các nhóm đối tượng được quy định trong pháp luật về ưu đãi đối với người có công với cách mạng; thân nhân liệt sĩ.

(2) Phần này áp dụng kê khai đối với đối tượng vừa là người có công với cách mạng bị dừng hưởng chế độ, vừa thuộc đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế.